『ストレッサー：仕事・学業』

仕事や学業に対する精神的負担が大きい

はい いいえ

『ストレッサー：生活・家族・友人』

家庭内でけんか・口論、トラブルがあった

はい いいえ

『ストレッサー：ライフイベント』

災害や事故にあった

はい いいえ

『ストレス反応:身体症状』

風邪をひきやすい

はい いいえ

『ストレス反応:精神症状』

何をするのも億劫に感じる

はい いいえ

『認知的評価』

どうせ、またダメだと思うことが多い

はい いいえ

『睡眠・休息』

午前中、やる気が出ない

はい いいえ

『ストレスマネジメント行動』

緊張したときの対処法を知っている

はい いいえ

『喫煙』

現在、タバコを吸っていますか

はい いいえ

『症状』（喫煙者のみ解答してください）

お酒の席ではタバコは欠かせない

はい いいえ

『マナー』（喫煙者のみ解答してください）

周囲の人へのタバコの煙の影響を考えて吸っている

はい いいえ

『飲食』

「ちょっと一杯」のつもりで飲み始めるが，一杯では終わらない

はい いいえ