『ストレッサー：仕事・学業』

仕事や学業に対する精神的負担が大きい

はい いいえ

『ストレッサー：生活・家族・友人』

身近な人が病気や大きな怪我をした

はい いいえ

『ストレッサー：ライフイベント』

災害や事故にあった

はい いいえ

『ストレス反応:身体症状』

風邪をひきやすい

はい いいえ

『ストレス反応:精神症状』

物事に集中できない

はい いいえ

『認知的評価』

○○しなければならないと思うことが多い

はい いいえ

『睡眠・休息』

気が休まるときがない

はい いいえ

『ストレスマネジメント行動』

趣味や友人とのおしゃべりなどでストレス解消を心がけている

はい いいえ

『喫煙』

現在、タバコを吸っていますか

はい いいえ

『症状』（喫煙者のみ解答してください）

お酒の席ではタバコは欠かせない

はい いいえ

『マナー』（喫煙者のみ解答してください）

周囲の人へのタバコの煙の影響を考えて吸っている

はい いいえ

『飲食』

週の半分以上，二日酔いである

はい いいえ